アンケートにご回答いただく前に、下記ご了承ください。 ご回答いただいた内容は、個人を特定されない形で「みんなのICL」のサイト内で公開し、SNS等でも情報発信・啓蒙活動に利用させていただきます。 アンケートの回答情報はすべて、手術を受けた医療機関にも送信されます。 ご回答いただいた内容は、個人を特定されない形で医療機関内（医療機関のサイトやパンフレット等）で公開させていただくことがあります。 以上、ご了承いただけますか？ 必須 了承します 手術を受けた医療機関名 必須 アイクリニック東京 スカイビル眼科 名古屋アイクリニック 患者様について みんなのICL会員番号 必須 ※MICL-の後の7桁の数字です。 ※会員登録完了メールに記載されています。 メールアドレス 必須 診察券番号 必須 性別 必須 男性 女性 年齢 必須 10代 20代 30代 40代 50代 60代以上 なぜICLを受けようと思いましたか？必須 メガネやコンタクトレンズがわずらわしい コンタクトレンズのケアが面倒 メガネは、見た目が良くない 仕事や趣味で不便なため 災害時に裸眼で見えないと不安 その他 【その他の理由】 ICL手術について 手術日必須 裸眼視力 手術前（右） 必須 手術せず 2.0 1.5 1.2 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.09 0.08 0.07 0.06 0.05 0.04 0.03 0.02以下 裸眼視力 手術前（左） 必須 手術せず 2.0 1.5 1.2 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.09 0.08 0.07 0.06 0.05 0.04 0.03 0.02以下 裸眼視力 手術後（右） 必須 手術せず 2.0 1.5 1.2 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.09 0.08 0.07 0.06 0.05 0.04 0.03 0.02以下 裸眼視力 手術後（左） 必須 手術せず 2.0 1.5 1.2 1.0 0.9 0.8 0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0.09 0.08 0.07 0.06 0.05 0.04 0.03 0.02以下 手術中の痛みについて 必須 まったく痛くない あまり痛くない どちらともいえない 痛い かなり痛い Q6、おすすめ理由を詳しく教えてください必須 ※あまりにも情報が乏しい場合は、プレゼント対象外となる場合がございます。